Biokimia

Fungsi Protein

1. Sebagai enzim yang berperan dlm mengkatalis berbagai proses reaksi biokimia
2. Sebagai alat transport bahan makanan
3. Sebagai antibody
4. Sebagai hormone
5. Pembentuk membrane sel

Fungsi Lemak/ Lipid

1. Membentuk struktur membran sel, yg berfungsi sbg peembatas (barrier permeable)
2. Sebagai hormon
3. Sebagai lapisan pelindung utk mencegah infeksi dan kehilangan/ penambahan air berlebih
4. Sebagai sumber energy
5. Sebagai fungsi utama gliserol yang ditemukan dlm jaringan adipose.

Fungsi Karbohidrat

1. Memainkan banyak peran penting dlm tubuh
2. Gula dan turunannya adalah zat antara penting dlm perubahan makanan menjadi energy
3. Fungsi primer karbohidrat adalah sebagai cadangan energy

Komponen Protein

1. Terdiri dari karbon hydrogen oksigen nitrogen & sulfur, bobot molekul protein berkisar dari 6000 sampai bbrp juta
2. Berperan dalam proses gerak missal : myosin, unsure filament tak bergerak dlm myofibril
3. Memiliki kemampuan mengikat molekul tertentu dan melakukan pengangkutan berbagai zat melalui aliran darah, misalnya HB.
   Protein aktif : insulin untuk mengatur metabolism glukosa
4. Sebagai protein cadangan : disimpan utk berbagai proses metabolism tubuh ; kasein, feritin.
   

Komponen lemak

1. Lipid kompleks : merupakan ester dari asam lemak berantai panjang gliserida, fosfolipid, serta minyak nabati & hewani.
2. Lipid sederhana : tidak mengandung asam lemak ; steroid & terpena Didlm tubuh, fosfolipid ditemukan dlm bentuk hormon adrenal, asam empedu

Komponen Karbohidrat

1. Senyawa karbon yg mengandung sejumlah besar gugus hidroksil
2. Karbohidrat paling sederhana berupa adelheid (polihidroksialdehide/aldosa/ berupa keton (polihidroksiketon atau ketosa)
3. Karbohidrat dg bobot molekul yg lebih besar dan rumit dikenal dengan polisakarida seperti glikogen dan selulosa
   
   

1. 
   

Pencegahan episode hipotensi intradialisis

1. Waktu dialisis
Dialisis dilakukan lebih perlahan, dialisis yang lebih lama seringkali dapat mengatasi episode hipotensi pada hemodialis tetapi ini tidak disukai penderita, sehingga penderita memerlukan edukasi.
2. Pengurangan natrium bertahap
Ini dapat digunakan untuk meminimalisir symptom dari hipotensi dengan optimalisasi pengisian ulang vaskuler. Natrium dialisat di sel pada kadar tinggi (155 mmol/l), selama jam pertama atau kedua dan selanjutnya setiap tahap diturunkan sampai jam ketigga. Upaya ini berdasarkan penelitian dapat mengurangi kejadian hipotensi, tetapi sering menyebabkan rasa haus pada penderita dan dapat meningkatkan asupan cairan (kontra produktif) karena konsumsi garam. Mungkin ini bermanfaat pada beberapa penderita, tetapi harus dilakukan secara hati – hati.
3. Ultrafiltrasi secara bertahap dan dialisis isovolemik
Usaha ini dapat menolong penderita mencapai berat keringnya (dry weight) tanpa terjadi hipotensi tetapi cenderung kurang efektif dibandingkan dengan pengurangan natrium secara bertahap. Ultrafiltrasi mulanya dilakukan tanpa dialisis selama jam pertama atau kedua, pastikan hilangnya cairan terjadi saat urea plasma dan konsentrasi natrium paling tinggi dan biarkan pengisian cepat pada vaskuler. Dialisis selanjutnya dilakukan dengan ultrafiltrasi minimal dan cenderung untuk ditingkatkan pada dialisis selanjutnya.
4. Pengaturan suhu
Suhu penderita dijaga tetap 0.5 °C dibawah normal dengan mengurangi suhu dialisat. Ini penting untuk meningkatkan vasokonstriksi kutaneus, yang dapat menolong penderita memelihara tekanan darah selama dialisis, ini sangat efektif dalam mencegah hipotensi. Ghasemi et al., membuktikan ppenurunan suhu dialisat dari 370C menjadi 350C dapat menurunkan kejadian hipotensi selama hemodialisis.
5. Carnitine
Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa definisiensi carnitine berperan pada kejadian hipotensi selama hemodialisis juga pada kelelahan otot. Kordiomiopati dan anemia. Pada beberapa penderita kondisi ini dapat diatasi dengan pemberian terapi reguler carnitine intravena.
6. Pertimbangkan penggunaan monitor volume darah
7. Gunakan mesin dialisis dengan alat control ultrafiltrasi
8. Pertimbangkan pemberian agonis alfa adrenergic Midodrine sebelum tindakan dialisis.
9. Gunakan dialisat bikarbonat
10. Tingkatkan hematokrit diatas 33%
11. Jangan berikan makanan tau glukosa oral selama dialisis pada pasien yang sering mengalami hipotensi.

Tahapan penatalaksanaan penderita Hemodinamika serta Pencegahan:

1. Penanganan darurat
• Tempatkan penderita dengan posisi kepala yang lebih rendah
• Berikan 100 ml normal saline secara bolus (dapat juga digunakan 10 ml NaCl 23%, 30 ml NaCl 7,5%, 50ml manitol 20% atau larutan albunmin).
• Kurangi kecepatan ultrafiltrasi sampai dengan nol.
• Jika tekanan darah belum mencapai normal, NaCl dapat terus diberikan.
• Pemberian Saline Hipertonik mungkin dapat meningkatkan rasa haus, mencegah terjadinya dry weight dan memperburuk overload cairan. Sedangkan albumin sangat mahal, sehingga jarang dipergunakan.
2. Evaluasi factor penyebab
Kasus hipotensi pada hemodialisis paling banyak disebabkan oleh kecepatan ultrafiltrasi yang berlebihan dan biasanya dapat cepat pula dikoreksi. Apabila tekanan darah tidak dapat segera terkoreksi dengan penggantian garam/saline, maka perlu dicari penyebab lainnya seperti penyebab yang berhubungan dengan penyakit jantung, pendarahan saluran cerna ataupun keadaan sepsis.
a. Apakah hipotensi merupakan manifestasi syok karena :
• Infakr miokard, artimia atau tamponade pericardial?
• Emboli pulmonalis?
• Sepsis?
• Pendarahan?
b. Apakah kecepatan pembuangan cairan selama dialysis terlalu cepat?
• Apakah terdapat penambahan berat baddan yang berlebihan (> 3kg)
• Apakah penentuan dry weight sudah tepat?
• Apakah kecepatan UF sudah benar?
• Apakah kadar natrium dialisat terlalu rendah?
c. Apakah ada gangguan kompensasi hemodinamik?
• Adakah penyakit jantung sebelumnya?
• Apakah pasien mendapatkan antihipertensi short acting atau beta bloker?
• Apakah pasien banyak makan sewaktu dialisis?
• Apakah pasien mengalami neuropati otonom?
Pada keadaan tertentu hipotensi sering berulang pada penderita yang sama, ada beberapa kemungkinan yang dapat menyebabkan hall tersebut antara lain karena :
• Dry weight (terlalu rendah ?)
• Penggunaan antihipertensi kerja singkat sebelum hemodialisis (dapat dicegah dengan memberikan obat setelah hemodialisis, namun ini tidak berlaku pada obat antihipertensi kerja panjang)
• Kecepatan ultrafiltrasi yang berlebihan
• Pertambahan berat badan yang berlebihan (peringatkan penderita utama tentang penggunaan garam, batas pertambahan berap badan 1kg/kari, perhatikan konsumsi cairan yang terselubung pada sayur sop)
• Natrium dialisat ( teteap dibawah kadar natrium plasma)
• Pergunakan bikarbonat jangan dialisat asetat
• Suhu dialisat yang rendah 34-36 0C (tetapi ddapat membuat sebagian penderita merasa kurang enak)
• Kadar hemoglobin yang rendah
• Mengkonsumsi makanan selama hemodialisis.
3. Jika semua tindakan tidak berhasil menaikan tekanan darah. Maka dapat diberikan obat-obatan yang mungkin dapat menolong yaitu :
• Carnitine 20mg/kg/ diberikan secara intravena
• Midodrine 2.5-30mg. 30 menit sebelum hemodialisis, meningkatkan resistensi vaskuler prifer, meningkatkan venous return dan cardiac output, dapat diberikan dosis kedua pada pertengahan hemodialisis.
• Sertraline 50-100 mg/hari diberikan peroral.

Pencegahan
Pencegahan terjadinya hipotensi adalah suatu yang pentinng untuk dilakukan, mencapai keadaan euvolemia pada hipotensi merupakan keadaan yang sulit, yang dapat menyebabkan overload cairan yang menetap dan hipertensi. Seperti diketahui penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab untama kematiian pada penyakit ginjal tahap akhir.

Gangguan hemodynamic pada hemodialisis

          Gangguan homodynamic yang dapat terjadi selama proses hemodialisis adalah hipotensi. Hipotensi adalah penurunan tekanan systolic > 20 mmHg atau penurunanarteri rerata (MAP) > 10 mmHg dengan gejala klinis. Complicacy dari hipotensi : aritmia, iskemik coroner dan/ cerebral
          Hipotensi sebagai salah satu complicacy akut hemodialisis ditemukan pada 15-50 % dari hemodialisis dan dapat berulang atau tidak, bahkan dapat pula menetap. Kejadian hipotensi ini lebih sering terjadi pada penderita dengan massa tubuh yang kurang dan pada penderita dengan penyakit jantung. Hipotensi intradialisis merupakan bagian dari lingkaran setan dari siklus penatalaksanaan hipertensi dan overload cairan. Penyebab hipotensi bias Anya multifactor. Gejala yang timbul berupa mual, muntah, kram dan sering menguap.
Faktor etiologi hipotensi selama hemodialisis

          Factor-factor penyebab hipotensi pada hemodialisis dibagi atas fakta yang terdapat pada penderita dan factor yang terjadi pada pelaksanaan hemodialisa itu sendiri. Selengkapnya pada table di bawah ini :

Daugirdas et.al, membagi penyebab hipotensi intradialisis atas 3 factor yaitu :

1.  Factor yang berhubuangan dengan panorama berlebihan volume darah;
   a. Fluktuasi kecepatan ultrafiltrasi
   b. Kecepatan ultrafiltrasi terlalu tinggi ( untuk mengatasi keelboat bb intradialitik
   c. Target dry weight terlalu rendah
   d. Natrium cairan dialisis terlalu rendah
2. Gangguan vasoconstriction
   a. Cairan dialisis asetat
   b. Cairan terlalu panas
   c. Makan terlalu banyak ( vasodilatsi pembuluh darah di perut )
   d. Iskemia jaringan ( adenosine, hematokrit rendah )
   e. Neuropati otoanom ( diabetes )
   f. Terapi antihipertensi
3. Faktor jantung
   a. Disfungsi diastolic karena HVK, PJK
   b. Kegagalan meningkatkan denyut jantung
   - Terapi beta bloker
   - Neuropati otonom uremia
   - Ketuaan
   c. Ketidak mampuan meningkatkan curah jantung karena berbagai alasan seperti kontraksi miokard jelek karena usia, hipertensi atherosclerosis. Kalsifikasi miokard, penyakit katup jantung amiloidosis, dll.
   
   Selain berbagai factor yang disebutkan diatas, beberapa penyebab lain yang agak jarang terjadi adalah :

• Efusi perikaard atau tamponade jantung
• Reaksi terhadap membrane dialysis
• Peningkatan magnesium dialisate
• Pendarahan saluran cerna
• Diskoneksi dari jalur darah
• Infark Miokard
• Hemolisis
• Emboli udara
  
  

Perubahan hemodinamik selama hemodialisis

          Selama tindakan hemodialisis, sebagian darah yang ada didalam tubuh dialirkan ke ginjal pengganti (dialyzer). Semakin besar aliran darah ke dialyzer akan semakin mempengaruhi keseimbangan hemodinamik di tubuh pasien. Terapi dialysis meliputi penarikan cairan dan sirkulasi darah dengan maksud membuat status hidrasi kembali normal.
           Selama sesi dialysis,bersamaan dengan penurunan berat badan, terjadi berbagai perubahan hemodinamik, yaitu:

1. Ultrafiltrasi menyebabkan penurunan volume darah progresif yang sangat di pengaruhi oleh ultrafiltrasi itu sendiri dan kecepatan pengisian plasma.
2. Hemokonsentrasi diikuti oleh penarikan cairan interstisial dan intra sel ke dalam pembuluh darah.
3. Awalnya untuk mencegah syok hemoragik, tekanan darah dijaga secara konstan dengan aktivasi system simpatis yang dapat menyebabkan vasokonstriksi, peningkatan tahanan vascular perifer dan meningkatnya denyut jantung.

            Kestabilan tekanan darah tergantung pada 2 mekanisme yaitu preservasi volume darah dan kompensasi cardiovascular. Bila mekanisme ini terganggu maka akan terjadi gangguan homodynamic berupa hipotensi.